Formulário de avaliação de risco médico
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Nome:
CPF
CEP
Endereço de E-mail
Telefone
Área e Especialidade que Atua
Número do CRM
Tem mestrado, doutorado ou pós?
Sim
Não
É membro de alguma sociedade médica (Sócio de CNPJ)?
Sim
Não
Atua como chefe de equipe médica?
Sim
Não
Atua como responsável médico?
Sim
Não
Atua em Plantões, Pronto Socorro, Pronto Atendimento Emergência?
Sim
Não
Procedimentos Estéticos Minimamente invasivo? (aplic. Toxina, Ácido, Peeling e similares)
Sim
Não
Exames de Procedimentos invasivos não cirurgicos em consultório?
Sim
Não
Endoscopia e/ou Colonoscopia?
Sim
Não
Aplicação de Anestesia?
Sim
Não
Realiza Transfusão de Sangue
Sim
Não
Radioterapia e/ou quimioterapia e/ou imunoterapia?
Sim
Não
Cirurgias de pequeno porte em consultório ou clínica?
Sim
Não
Procediemntos Estéticos Relacionado à Especialidade Médica?
Sim
Não
Partos, Cirurgias obstétricas?
Sim
Não
Proponente faz cirurgias plásticas?
Sim
Não
Proponente realiza residência médica?
Sim
Não
Realiza Procedimento de mudança de sexo?
Sim
Não
Proponente presta serviço para qual categoria:
Pública
Privada
Fundação
Outros
Proponente presta serviço em:
Hospital Geral
Clinica Especializada
Consultório
Laboratório
Outros
Presta serviço para qual categoria:
Presta serviço em:
Média de atendimentos POR ANO:
Consultas:
Tratamentos:
Partos:
Cirurgias:
O proponente faz prontuário médico de todos os seus atendimentos?
Sim
Não
As prescrições médicas são prescritas e assinadas pelo mesmo?
Sim
Não
Houve reclamações nos últimso 5 anos?
Sim
Não
Existe alguma expectativa sobre uma futura reclamação?
Sim
Não
A apólice é para cumprir algum contrato específico?
Sim
Não
O proponente alguma vez pagou por uma reclamação com fundos próprios?
Sim
Não
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