Formulário de avaliação de risco dentista
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Nome:
CPF
CEP
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Telefone
Área e Especialidade que Atua
Número do CRO
Tem mestrado, doutorado ou pós?
Sim
Não
É membro de alguma sociedade odontológica (Sócio de CNPJ)?
Sim
Não
Realiza Implantes?
Sim
Não
Realiza cirurgia?
Sim
Não
Realiza Bichectomia?
Sim
Não
Realiza Harmonização Facial?
Sim
Não
Realiza preenchimento labial?
Sim
Não
Realiza aplicação de botox?
Sim
Não
Realiza tratamento de clareamento?
Sim
Não
Utiliza facetas de porcelana e resina?
Sim
Não
Atua como chefe de equipe?
Sim
Não
Atua como responsável clinico?
Sim
Não
Aplica Anestesia?
Sim
Não
Atua em plantões, pronto socorro, pronto atendimento e emergência?
Sim
Não
Exames de procedimentos invasivos não cirurgicos em consultório?
Sim
Não
Cirurgias de pequeno porte em consultório ou clínica?
Sim
Não
Procedimentos estéticos minimamente invasivo (aplic. toxina, ácido e similares)
Sim
Não
Algum outro tratamento com finalidade estética?
Proponente presta serviço para qual categoria:
Pública
Privada
Fundação
Outros
Proponente presta serviço em:
Hospital Geral
Clinica Especializada
Consultório
Laboratório
Outros
Média de atendimentos POR ANO:
Consultas:
Cirurgias:
Tratamentos:
Partos:
O proponente faz prontuário médico de todos os seus atendimentos?
Sim
Não
As prescrições médicas são prescritas e assinadas pelo mesmo?
Sim
Não
Houve reclamação nos últimos 5 anos?
Sim
Não
O proponente alguma vez pagou por uma reclamação com fundos próprios?
Sim
Não
A apólice é para cumprir algum contrato específico?
Sim
Não
Existe alguma expectativa sobre uma futura reclamação?
Sim
Não
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